张 弛
“目前，我国在肺癌诊治的道路上，确实存在困境。”
前不久在美国丹弗举行的2015年第16届世界肺癌大会上，中、外多国肿瘤科专家就肺癌的精准医疗等议题展开的学术交流，引发了上海市肺科医院肿瘤科主任周彩存的深思。
“我国各地域间医疗水平发展不均衡，就上海地区而言，即使在上海最好的医院，也很难让符合条件的肺癌病人获得精准治疗；其次，即使我们找到了肺癌靶点（由肿瘤细胞特有的基因所决定的特征性位点），但是能够识别靶点、从而杀灭肿瘤细胞、阻止其增殖的抗肿瘤靶向药物，从获FDA 审批到入境使用的时间比较长；第三，目前上海医保可纳入的靶向药物范围有限。因此，要在肺癌诊治这条漫漫长路上继续前行，我们需要不断作新的尝试与探索。”
肺癌精准化治疗
我们有话语权
在周彩存的专家诊室内，不抽烟却罹患肺癌的女性病患并不少见。以往，看见她们在化疗后，头发日益减少，胃肠道反应很大，有些患者甚至抱着等死的决心消极度日，周彩存的心里是很煎熬的。
然而，长夜总会破晓，精准医疗的出现，让周彩存看见了黎明的曙光。“现在，我们和病人谈，也和家属谈，我们取出病人的肺组织做活检，当检测结果证实肺组织确有基因突变的情况，我们就给病人做针对性的靶向治疗，让他们服用靶向药物。那些小小的药丸，不仅可以让他们活得更长、活得更好、活得更有尊严，而且也简化了繁琐的治疗方式，他们甚至可以重回工作岗位，把肺癌当作慢性病来治疗。”
当下，精准医疗是一个非常热门的话题，许多人都在关注与研究。在周彩存看来，精准医疗是一种极具个性化的、针对性很强的诊治模式：根据个体肿瘤基因的改变来针对性地指导具体的治疗方式，通过把有用的药物，用到有效的病人身上，让合适的病人接受合适的治疗，从而提高治疗疗效，避免过度用药。“肺癌精准治疗的精髓，已成为令人瞩目的焦点！”
周彩存常常碰到这样的肺癌患者家属，“他们奔着‘精准治疗’而来，他们对我说，他们家不差钱，靶向药尽管开，只要病人不痛苦，再大的付出都值得。”周彩存苦笑着说，“并不是所有肺癌病人都适合精准治疗，一定要找到肿瘤靶点才能针对性用药，否则，花了钱、耽误了治疗时间、却没有获得任何治疗效果，肿瘤反而长大了，还出现了脑转移、腰椎转移，甚至瘫痪，这个时候就再也没有办法救回来了。”
我国是肺癌高发国。在周彩存眼里，这并不是我国对于肺癌的精准医疗有话语权的唯一原因。“我国EGFR基因突变的肺癌病患群体比较多，针对肺癌发病的现状，我们很好地抓住了机会，对于EGFR这个肿瘤细胞的信号传导通路作了大量的临床研究。世界上有八项针对EGFR基因突变病人的临床研究，其中四项都是由我们中国人主导和参与的。”
发现肺癌高危人群
是我们的迫切需求
在所有肿瘤发病率的排行榜中，肺癌始终高居榜首。肺癌在上海地区的发病年龄主要集中在70岁左右。虽然肺癌更偏好男性，但是男女之间正逐渐缩小的性别差，让肺癌的发病态势越发严峻。空气污染以及家族遗传史让不吸烟、不进厨房的年轻女性依然有被肺癌“盯上”的可能性。
曾今，当周彩存还是一名呼吸科医生的时候，慢阻肺、老慢支肺气肿病人是周彩存门诊室里“常客”。直到上世纪80、90年代，周彩存目睹肺癌的发病人群越来越多，很多来自农村的病人被确诊为肺癌后，因无法承受痛苦的治疗过程，不得不返家等死的情况，让周彩存下定决心花大把时间和精力研究肺癌早期诊断的方法，从而提供给肺癌病人最好的治疗方案，这也是周彩存职业生涯转型的初衷。
“诊断肺癌是很容易的，做CT、穿刺、气管镜、EBUS都是发现肺癌的最佳途径，可问题在于，在肺部肿瘤的患者群体中，只有50%能被明确为肺癌，如果说三分之一有肺部结节的病人都是肺癌人群，这一定会造成社会恐慌，所以我们迫切需要的是，把肺部有阴影但不是肺癌的病人找出来，减少社会的负担！”结果导向型思维模式让周彩存很快明晰了工作的重中之重，当然，这也成为了引领肿瘤科走特色科研道路的指向标。
通过分子分型，把潜在的疑似肺癌的病人挑出来，这是肺癌精准诊疗的第一步，为此，周彩存倾注于肺癌驱动基因的研究。在周彩存的眼中，如今的肺癌不是一个简单的疾病，而是一系列疾病。如果仅从病理上进行分类，不能获得很好的治疗效果。在这个基础上，由肺癌驱动基因来决定治疗策略，可谓是大势所趋。
驱动基因所引导的信号转导通路，决定了肺癌细胞向正常细胞分化还是恶变为癌，而癌细胞的生或死，都是由驱动基因决定的。按驱动基因来分，肺癌可被分为EGFR基因突变、ALK 融合基因、HER2基因突变、ROS1融合基因、KRAS突变等十几种类型，这是对于肺癌的一种分子分型。
为了寻找生长于肺部肿瘤上的驱动基因，上海市肺科医院建立了分子分型的检测平台，而建立这个平台的目的就是为了对肺癌进行精准医疗。在检测平台上，通过小样本、微小样本、细胞样本、血浆样本以及胸水样本等检测手段，一方面使得医生能为80%-90%的肺癌病人取出肺组织，并对其进行活检以及再活检；另一方面，也可以通过对肺组织的活检找到病人肿瘤细胞上的驱动基因，从而对其使用靶向药物做精准治疗。
值得一提的是，如果肺癌在第一次靶向治疗失败以后，当肿瘤继续生长，在分子分型的检测平台上，医生依然可以对50%-60%的肺癌病人作肺组织再活检，对于那些不适合或者无法耐受再活检的患者，我们可以采用外周血进行液体活检，利用二代测序或者数字 PCR 等方法对患者 CfDNA（游离DNA)进行相应的分子标记物检测，从而发现肿瘤细胞的生物学行为改变以及分子行为改变。从这个意义上来说，精准医疗不是仅在诊断和第一次治疗时“昙花一现”，而是贯穿于整个诊、治过程。
同时，在肺癌病患群体中，被筛查出肺部阴影的有很多，如果让每个病人都做精准筛查以明确肺部肿瘤的定性，无论对于病人的身心还是医生的工作量，都是极大的负担。为了改变这样的现状，周彩存做了大量的临床研究发现，有肺部结节加以CTC(循环肿瘤细胞检测)结果呈阳性的病人，都是需要重点随访的对象。从有肺部结节的病人当中挑选出高危人群来做精准化筛查，这能够很好地避免筛查的盲目性。
精准医疗，让医生不再‘孤单’
在2011年，国际上第一项对比靶向药物与化疗作用于EGFR突变肺癌患者一线治疗的研究OPTIMAL被登载于国际权威肿瘤杂志《Lancet Oncology》。“通过OPTIMAL临床研究，我们发现，针对EGFR突变的肺癌病人，靶向治疗相较化疗能够明显延长肺癌患者的寿命，极大地提升了患者的生存质量。”
该研究结论的提出，改变了NCCN指南。作为发表该研究成果的亚洲第一人，周彩存的名字不仅被世界同行所铭记，同时，他也为世人展示了精准医疗为肺癌病患带来的生存价值。“以前很多人都说，治疗肺癌的医生最可怜，他们所结识的患者朋友都活不过1年。可是通过精准医疗，我们能够找到靶点，从而进行靶向治疗，让病人可以多活3-5年，这在以前是根本无法想象的，我们医生也因此不再‘孤单’。”
通过OPTIMAL这项临床研究指导的临床实践，周彩存为大家揭示了肺癌驱动基因突变的病人在治疗上应首选靶向药物。然而，针对找不到驱动基因的肺癌病患，周彩存通过大量的研究实践发现，通过AVASTIN（贝伐单抗）辅以化疗进行治疗，可以让病人的综合生存率达到2年以上，这对于目前肺癌诊治领域而言，是一个质的飞跃。
未来，周彩存所引领的肿瘤科将继续锁定肺癌的精准医疗，将精准医疗运用于肺癌的早期诊断以及不同阶段的治疗，将肺癌的精准医疗进行到底，为探索我国肺癌的诊治之路寻找新的契机。
周彩存 主任医师，教授，博士生导师。同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科主任。同济大学医学院肿瘤所所长、肿瘤学系主任，上海市领军人才。先后主持科技部863,国家自然科学基金及上海市重大攻关课题多项,率先开展肺癌的早期诊断，个体化内科治疗以及耐药的机制研究。
来源：新闻晨报（上海）
全国统一服务热线：+86 021-66289710
电话：021-66289781
上海隆耀生物科技有